為協助本校學生辦理學生平安保險理賠事宜，相關申請方式及應備文件說明如下：

一、應備文件

申請學生平安保險理賠時，請備妥下列文件，送交本校衛保中心辦理轉送：

（一）保險理賠申請書一份。
（二）診斷書正本一份。
（三）所有就醫收據正本一份。（如提供影本，須加蓋醫院印章，自行影印者無效）
（四）學生證正反面影本一份（或在學證明書）；休學生請另提供該學期學生平安保險費繳費證明。
（五）學生本人存摺帳戶封面影本一份（供理賠款撥付使用）。

※備註：1.如本次就醫涉及兩家（含）以上醫療院所，應分別檢附各院所相對應之診斷書及收據，不得以單一醫院之診斷書對應多家院所之收據。

             2.可親送或郵寄至學校衛生保健中心（709台南市安南區台江大道三段600號）

             3.疾病門診不在本保險理賠範圍內；本保險僅理賠意外事故門診、意外事故住院或疾病住院之費用。 

             4.事故發生後兩年內均可提出理賠申請。

              5.衛保中心僅負責轉送理賠申請書，非實際理賠單位；若對內容或理賠有疑問，請直接洽詢國泰人壽客服專線，0800-036599或02-21626201。

              6.送件後若接獲國泰人壽通知補件，因文件已送至學保理賠辦理中，衛保中心無法代為轉交，請直接與國泰人壽通知者對接。

 

保險理賠申請書說明：詳填內容資料，字跡務必工整，本人『簽名』要大，滿18歲即為成年，立書人為本人，勿簽父母名字，若有筆誤勿塗改，請重新寫一張。建議自行下載填寫，《雙面列印》，空白表單及範例在本頁面最底下,

申請書範例於最下方，請下載詳閱後再填寫。

內有填寫注意事項：

1. 申請日期：請勿填寫。（因學校採統一送件，日期由校方填寫。）

2. 通訊地址：請填寫「自家地址」。（請勿填寫學校地址。）

3. 本人簽名：請簽署「學生姓名」。（滿18歲即為成年人，已無監護人，須本人親自簽名，請不要再簽父母姓名。）
4. 因理賠需經校內審核文件並由校長用印，且國泰一般商險業務員無法代為辦理，請將文件交給學校窗口統一彙整。若診斷書與收據只有一份，請記得先申請『學生平安保險』再申請『個人商險』。校方會先行確認文件無誤，再協助完成後續程序，以保障理賠權益。

應備文件

申請項目	醫療保險金	失能保險金	生活補助金	身故保險金	專案補助重大手術保險金 (限編制內接受保險費補助之學生專用)
學團險專用理賠申請書
醫療診斷書註5
醫療費用收據	註1				註1
失能診斷書或身心障礙手冊及其他失能鑑定文件
死亡診斷書或相驗屍體證明書
除戶戶籍謄本
受益人與被保險人的關係證明	註2	註2	註2註3
學籍資料或入學資料影本 (請蓋經辦人職章)	註4	註4		註4	註4
保險費補助之身分證明
法定繼承人聲明暨同意書				註5
戶外教育相關文件		註7		註7

• 「投保學校證明」欄可以具備完整學校名稱字樣之橡皮章代替學校印信(關防或學保專用章)

• 註1：請領醫療保險金者，須檢附診斷書及醫療費用收據（若以收據副本或影本代替，須請原醫療院所加蓋院方關防或其他專用章為證）。
• 註2：受益人與被保險人的關係證明（如戶籍謄本、扶養證明等），須能證明受益人為被保險人的法定代理人、法定繼承人、監護人、實際扶養人或家屬關係及親等。
• 註3：生活補助金請領的受益人身分證明必須能證明被保險人失能滿週年仍生存。（如戶籍謄本）
• 註4：由學校於保險金申請書加蓋關防或學保專用章證明被保險人學籍身分，或國小以上學生可提供學籍資料，教保服務機構幼童可附入學資料。
• 註5：診斷名稱(病名)「建議」可請醫師加註國際疾病編碼第十版的診斷碼，可加快理賠判斷。
• 註6：因參加戶外教育 申領各項 保險金者，另須檢具依教育部戶外教育相關法令規定，經學校或教保服務機構核定通過之實施計畫及參加戶外教育之 證明文件 (如被保險人為未成年者，檢附戶外教育家長或法定代理人同意證明 )。
• 註7：受益人申領各項保險金時本公司於必要時，可請受益人提供上表以外之其他相關文件。另本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料 (須檢附同意查詢聲明書 )，其費用由本公司負擔。
  
  理賠申請書範例：申請人(學生本人)請依據自己的資料，填入藍色字的部分